Thanh toán trực tiếp cho thuốc hiếm từ Quỹ Bảo hiểm y tế
Thứ trưởngBộ Y tếTrần Văn Thuấn vừa ký ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT (Thông tư 22/2024) quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế, trong đó nêu rõ điều kiện, tiêu chí và định mức được thanh toán.
Theo đó, thông tư quy định các điều kiện, mức hưởng được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp các chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
Người bệnh bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi hưởng, khi cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thiếu hụt
ẢNH: ĐINH HUY
Các trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán gồm: thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30.8.2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về danh mục thuốc hiếm.
Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế được mua, bán như các hàng hóa thông thường.
Về điều kiện thanh toán, Thông tư 22/2024 nêu rõ: tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định: cơ sở y tế không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt.
Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc thay thế (không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh).
Với thiết bị y tế, người bệnh bảo hiểm y tếđược thanh toán khi tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
Các bệnh viện đảm bảo cung ứng đủ thuốc, vật tư y tế; không lạm dụng trong việc kê đơn chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế
ẢNH: ĐINH HUY
Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc và thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Không được trục lợi khi kê đơn chỉ định người bệnh tự mua
Thông tư 22/2024 cũng nêu rõ, cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm không lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế.
Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chịu trách nhiệm về tính pháp lý, đầy đủ đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Sở y tế các tỉnh, thành tăng cường đôn đốc, kiểm tra, thanh tra việc mua sắm bảo đảm có sẵn thuốc, thiết bị y tế phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý; xử lý theo quy định của pháp luật với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện, liên quan đến cung ứng thuốc, thiết bị y tế.
Cùng đó, tăng cường kiểm tra, đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý, bảo đảm không xảy ra lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế; xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm theo quy định của pháp luật.
Bộ Y tế cũng yêu cầu thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổ chức hướng dẫn tư vấn về quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh; thông tin cụ thể cho người bệnh về việc không sẵn có thuốc; thiết bị y tế.
Về phía người hành nghề, Bộ Y tế yêu cầu không lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn, chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế.
Mức thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế tự mua thuốc, thiết bị y tế
Theo Thông tư 22/2024, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn.
Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.